Giải đáp: Bảo hiểm y tế chi trả những gì? Cập nhật những quy định hiện hành mới nhất năm 2026

Trong bối cảnh chi phí y tế ngày càng tăng cao, bảo hiểm y tế (BHYT) đã giúp hàng triệu người dân Việt Nam giảm bớt gánh nặng tài chính khi đối mặt với ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, không phải ai cũng nắm rõ bảo hiểm y tế chi trả những gì, hay mức độ chi trả cụ thể cho từng dịch vụ y tế. Bài viết này sẽ cập nhật các quy định hiện hành 2026 về phạm vi chi trả của BHYT mới nhất và giải đáp những băn khoăn thường gặp, giúp bạn được hưởng tối đa quyền lợi của mình.

Bảo hiểm y tế chi trả những gì?

Để trả lời cho câu hỏi “Bảo hiểm y tế chi trả những gì?”, chúng ta cần căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản sửa đổi, bổ sung đến năm 2024 (có hiệu lực từ 2025).

Theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung đến 2024)

Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, ban hành ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ 01/01/2009, là văn bản nền tảng quy định về phạm vi chi trả của BHYT. Nội dung luật liên tục được sửa đổi, bổ sung quan trọng và được hướng dẫn chi tiết qua các nghị định, thông tư hiện hành. Văn bản mới nhất là Luật số 51/2024/QH15 của Quốc hội (có hiệu lực từ 01/07/2025), sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo quy định hiện hành của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn đang có hiệu lực, các khoản chi phí BHYT chi trả bao gồm:

a, Chi phí khám/chữa bệnh:

• Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có thẩm quyền.
• Khám chữa bệnh theo quy định về chuyển tuyến hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật.
• Khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú.
• Khám thai định kỳ, sinh con.
• Phục hồi chức năng.
• Khám chữa bệnh chuyên khoa, kỹ thuật cao trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định.

b, Chi phí thuốc, vật tư y tế, thiết bị y tế:

• Thuốc nằm trong danh mục được BHYT chi trả.
• Vật tư y tế, hóa chất sử dụng trong khám chữa bệnh.
• Máu, chế phẩm máu, khí y tế.

c, Chi phí vận chuyển người bệnh: BHYT chi trả chi phí vận chuyển người bệnh trong trường hợp cấp cứu hoặc chuyển tuyến theo quy định đối với các đối tượng được hưởng.

d, Các dịch vụ kỹ thuật y tế: Bao gồm các dịch vụ cận lâm sàng như xét nghiệm (sinh hóa, huyết học), chẩn đoán hình ảnh (X-quang, CT, MRI, siêu âm) và các kỹ thuật chuyên môn khác, được BHYT chi trả khi có chỉ định chuyên môn và nằm trong danh mục do Bộ Y tế ban hành.

Những nội dung trên được quy định tại Điều 21 Luật BHYT 2008 và các luật sửa đổi, bổ sung năm 2014, 2024, đồng thời được hướng dẫn chi tiết tại các văn bản dưới luật.

Các điểm mới theo Luật sửa đổi, bổ sung năm 2024

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024 (Luật số 51/2024/QH15) được Quốc hội thông qua ngày 27/11/2024, có hiệu lực từ 01/07/2025, có một số điểm mới đáng chú ý liên quan đến phạm vi chi trả và cơ chế khám chữa bệnh BHYT như sau:

a, Mở rộng chi trả cho các hình thức khám chữa bệnh mới:

• Khám chữa bệnh từ xa.
• Khám chữa bệnh y học gia đình, bao gồm các dịch vụ khám chữa bệnh theo mô hình y học gia đình.
• Khám chữa bệnh hoặc phục hồi chức năng tại nhà.

b, Điều chỉnh cơ chế chuyển tuyến và quản lý khám chữa bệnh:

• Người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh theo cấp chuyên môn kỹ thuật phù hợp, bảo đảm quyền lợi BHYT theo quy định.
• Chi phí khám chữa bệnh BHYT được quản lý theo cấp chuyên môn kỹ thuật, thay thế dần cơ chế phân tuyến hành chính trước đây.

c, Chi phí vận chuyển người bệnh: BHYT chi trả chi phí vận chuyển người bệnh đang điều trị nội trú hoặc trong trường hợp cấp cứu cần chuyển cơ sở khám chữa bệnh theo quy định đối với các đối tượng được hưởng.

d, Chi phí thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật y tế: BHYT chi trả các chi phí thuốc, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế cần dùng trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Như vậy, bảo hiểm y tế chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng được quy định. Đặc biệt, từ 01/07/2025, phạm vi chi trả được mở rộng với các hình thức khám chữa bệnh từ xa, khám chữa tại nhà, đồng thời hoàn thiện cơ chế chuyển tuyến theo cấp chuyên môn kỹ thuật nhằm nâng cao khả năng tiếp cận điều trị chuyên sâu. Các quy định này được hướng dẫn chi tiết trong các văn bản dưới luật, bao gồm Thông tư 01/2025/TT-BYT và các văn bản liên quan.

Việc theo dõi kỹ các thông tư mới nhất sẽ giúp bạn nắm rõ được bảo hiểm y tế chi trả những gì và chủ động hơn khi sử dụng quyền lợi khám chữa bệnh.

Phí nào không được chi trả bởi bảo hiểm y tế?

Mặc dù bảo hiểm y tế hỗ trợ rất nhiều chi phí khám chữa bệnh nhằm giảm gánh nặng tài chính cho người dân nhưng không phải tất cả các khoản chi phí đều được quỹ BHYT thanh toán. Theo quy định của Luật BHYT (Điều 23 và các sửa đổi, bổ sung năm 2014, 2024), có các trường hợp không được quỹ BHYT chi trả như sau:

(1) Phí đã được trả bởi ngân sách nhà nước

BHYT không chi trả các chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước thanh toán, bao gồm:

• Các dịch vụ khám, xét nghiệm không nhằm mục đích điều trị bệnh hoặc không thuộc phạm vi quyền lợi BHYT sẽ không được chi trả.
• Khám bệnh nhằm mục đích sàng lọc hoặc chẩn đoán sớm một số bệnh cũng thuộc diện không được BHYT chi trả.

(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

Chi phí cho việc điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở chuyên biệt là dịch vụ mang tính chất phục hồi sức khỏe dài hạn, không phải là điều trị bệnh cấp tính hay khám chữa bệnh theo quy định của BHYT.

(3) Khám sức khỏe định kỳ hoặc khám sức khỏe để phục vụ mục đích khác

BHYT không chi trả chi phí cho các lần khám sức khỏe định kỳ hoặc khám sức khỏe phục vụ cho mục đích cá nhân, tuyển dụng, xin việc, học tập, du lịch, xuất cảnh,… Đây là các dịch vụ khám không nhằm mục đích điều trị bệnh.

(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai (ngoài mục đích điều trị)

Các xét nghiệm, chẩn đoán không phục vụ mục đích điều trị hoặc không thuộc danh mục BHYT chi trả sẽ không được thanh toán.

(5) Hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút/phá thai

BHYT không chi trả chi phí cho các dịch vụ hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong ống nghiệm, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý theo chỉ định chuyên môn.

(6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

Các dịch vụ thẩm mỹ, làm đẹp không liên quan đến điều trị bệnh hoặc phục hồi chức năng thì không được hỗ trợ bởi BHYT. Ví dụ như phẫu thuật thẩm mỹ, chỉnh sửa ngoại hình, làm đẹp da mặt, nâng mũi,...

(7) Điều trị tật khúc xạ và lát cận thị của mắt ở người từ 18 tuổi trở lên

Từ 01/07/2025, BHYT không chi trả chi phí điều trị tật khúc xạ của mắt (cận thị, viễn thị, loạn thị) đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên. Riêng điều trị cho người dưới 18 tuổi vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.

(8) Khám/chữa bệnh, phục hồi chức năng trong thảm họa

Chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả (ví dụ trong các tình huống thiên tai, dịch bệnh theo cơ chế riêng) sẽ không do BHYT thanh toán.

(9) Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

Chi phí điều trị các bệnh liên quan đến nghiện ma túy hoặc các chất gây nghiện khác sẽ không được BHYT chi trả.

(10) Giám định y khoa/pháp y, giám định pháp y tâm thần

Các phí liên quan đến giám định y khoa, pháp y, giám định pháp y tâm thần phục vụ các mục đích pháp lý, tố tụng không được BHYT chi trả.

(11) Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

Chi phí khám chữa bệnh hoặc điều trị trong quá trình tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học không được BHYT chi trả.

(12) Các dịch vụ, thuốc, vật tư y tế không thuộc danh mục do BHYT chi trả

Ngoài các trường hợp trên, các dịch vụ, thuốc, vật tư y tế, kỹ thuật không nằm trong danh mục được BHYT chi trả cũng không được thanh toán từ quỹ BHYT.

Mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất

Bên cạnh vấn đề bảo hiểm y tế chi trả những gì thì mức hưởng bảo hiểm cụ thể cũng được rất nhiều người dân quan tâm.

Mức hưởng theo đối tượng

Mức hưởng BHYT phụ thuộc vào nhóm đối tượng người tham gia, cụ thể như sau:

Nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh: 

Bao gồm một số đối tượng như trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người có công với cách mạng, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn và một số trường hợp đặc biệt khác theo quy định. Nhóm này được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí trong phạm vi quyền lợi.

Nhóm được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh: 

Gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, người thuộc hộ cận nghèo và một số đối tượng chính sách khác. Người tham gia thuộc nhóm này sẽ chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh:

Áp dụng cho đa số người tham gia BHYT như người lao động, học sinh, sinh viên, người tham gia theo hộ gia đình. Đây là nhóm phổ biến nhất, người bệnh sẽ đồng chi trả 20% chi phí trong phạm vi quyền lợi BHYT.

Mức hưởng theo điều kiện khám chữa bệnh

Ngoài yếu tố đối tượng, mức hưởng BHYT còn phụ thuộc vào việc người bệnh khám chữa bệnh đúng quy định hay không.

Khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc theo cấp chuyên môn kỹ thuật: 

Người bệnh khám tại cơ sở y tế ban đầu đã đăng ký hoặc được chuyển tuyến theo đúng quy định sẽ được hưởng đầy đủ mức chi trả theo nhóm đối tượng. Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh cũng được xác định là đúng tuyến và được đảm bảo quyền lợi BHYT.

Khám chữa bệnh không đúng tuyến:

Trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, mức hưởng sẽ được áp dụng theo tỷ lệ quy định:

• Điều trị nội trú tại cơ sở tuyến trung ương: Quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi.
• Điều trị nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh: Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo quy định hiện hành.
• Khám chữa bệnh ngoại trú không đúng tuyến: Thông thường không được quỹ BHYT chi trả, trừ một số trường hợp đặc biệt theo quy định.

Chú thích tra cứu văn bản pháp lý chính thức

Để hiểu rõ bảo hiểm y tế chi trả những gì 2026 và áp dụng đúng trong từng tình huống, việc tham chiếu các văn bản pháp lý chính thức là cần thiết. Các quy định về danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế hay mức hưởng đều được Bộ Y tế và Chính phủ ban hành cụ thể bằng thông tư, nghị định. Bảng dưới đây tổng hợp những văn bản quan trọng, giúp bạn dễ dàng tra cứu và đối chiếu khi cần sử dụng thực tế.

Tạm kết

Hiểu rõ bảo hiểm y tế chi trả những gì là chìa khóa để mỗi người dân chủ động hơn trong việc chăm sóc sức khỏe và giảm bớt gánh nặng tài chính. Hy vọng bài viết đã giúp bạn có cái nhìn toàn diện hơn về quyền lợi BHYT. Hãy luôn tham gia BHYT đầy đủ và tận dụng tối đa những lợi ích mà chính sách này mang lại để bảo vệ sức khỏe cho bản thân và gia đình nhé!

Điện thoại giờ đây không chỉ là công cụ liên lạc mà còn là "trợ thủ đắc lực" giúp bạn làm việc, giải trí và kết nối với thế giới. Đầu tư ngay một chiếc điện thoại Samsung tại FPT Shop để tận hưởng khả năng liên lạc nhanh chóng, lướt web mượt mà, chụp ảnh chuyên nghiệp và giải trí đỉnh cao. Truy cập dưới đây để khám phá các dòng sản phẩm mới nhất với ưu đãi độc quyền chỉ có tại FPT Shop:

Điện thoại Samsung

Xem thêm:

• Hai cách đóng Bảo hiểm y tế online tại nhà dễ dàng và thuận tiện cho người dân
• Hướng dẫn tra cứu giá trị sử dụng thẻ BHYT dễ dàng, tiện lợi chỉ với vài bước