Bảo hiểm y tế là gì? Tìm hiểu khái niệm, quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế từ lâu đã trở thành công cụ hỗ trợ chi phí y tế thiết yếu, giúp giảm gánh nặng tài chính khi không may ốm đau. Đồng thời, đây còn là chính sách xã hội quan trọng, góp phần đảm bảo quyền lợi sức khỏe cho mọi người dân. Cùng tìm hiểu bảo hiểm y tế là gì trong bài viết sau.

Bảo hiểm y tế là gì?

Theo Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung tại Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT 2014, khái niệm bảo hiểm y tế được hiểu như sau:

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các nhóm đối tượng theo quy định của pháp luật, nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Đây là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận.

Mục tiêu chính của BHYT là giảm gánh nặng tài chính cho người dân khi khám, chữa bệnh. Đồng thời, BHYT cũng tạo điều kiện để họ tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng hơn dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người cùng tham gia.

Chi phí khám chữa bệnh theo diện BHYT sẽ được chia sẻ giữa người tham gia và Quỹ BHYT.

Quỹ bảo hiểm y tế là gì?

Theo Khoản 3 Điều 2 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung bởi Khoản 35 Điều 1 Luật BHYT 2024, quỹ BHYT được định nghĩa như sau:

• Đây là quỹ tài chính hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia và các nguồn thu hợp pháp khác.
• Quỹ được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, chi phí quản lý của cơ quan Bảo hiểm xã hội cùng các khoản chi hợp pháp liên quan đến BHYT.
• Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai và minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi, đồng thời có sự bảo hộ từ phía Nhà nước.

Các loại hình tham gia bảo hiểm y tế là gì?

Tùy thuộc vào đối tượng, người dân sẽ tham gia BHYT theo hai loại hình chính: BHYT bắt buộc hoặc tự nguyện.

BHYT bắt buộc

Đây là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các nhóm đối tượng được quy định trong Luật BHYT, cụ thể gồm: Người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, công chức, viên chức… Tất cả các nhóm này phải tham gia BHYT theo pháp luật quy định.

BHYT tự nguyện

Hình thức này áp dụng cho những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Nhà nước tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện không nhằm mục đích lợi nhuận, nhằm tạo điều kiện để mọi công dân đều có cơ hội được chăm sóc sức khỏe, giảm gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh.

Người tham gia BHYT tự nguyện có thể lựa chọn mức đóng và phương thức đóng linh hoạt, phù hợp với điều kiện tài chính và nhu cầu bảo vệ sức khỏe của bản thân.

Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia BHYT

Theo Chương VIII Luật BHYT 2008, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật BHYT 2014 và cập nhật thêm trong Luật BHYT 2024, người tham gia BHYT được hưởng những quyền lợi cụ thể và đồng thời phải thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ theo quy định.

Quyền lợi của người tham gia BHYT

Căn cứ Điều 36 Luật BHYT 2008 và Khoản 24 Điều 1 Luật BHYT 2014, người tham gia BHYT được đảm bảo các quyền lợi sau:

Được cấp thẻ BHYT

Khi tham gia đóng BHYT, người dân được cấp thẻ BHYT. Đây là giấy tờ quan trọng để xuất trình khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Từ năm 2025, người tham gia sẽ được cấp cả thẻ giấy và thẻ BHYT điện tử (qua VNeID hoặc VssID). Hai loại thẻ này có giá trị pháp lý ngang nhau và đều được dùng để làm căn cứ xác định quyền lợi.

Đăng ký tham gia theo hộ gia đình

Những người không thuộc diện bắt buộc có thể tham gia BHYT hộ gia đình. Số thành viên tham gia trong cùng một năm tài chính càng nhiều thì mức đóng được giảm trừ dần.

Từ 01/7/2025, mức đóng BHYT hộ gia đình sẽ được tính theo khung tham chiếu mới do Chính phủ ban hành.

Được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu

Người tham gia có quyền chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu (KCBBĐ) và tên cơ sở này sẽ được in trên thẻ BHYT.

Theo Khoản 19 Điều 1 Luật BHYT 2024, từ 01/7/2025, người dân được phép thay đổi nơi đăng ký KCBBĐ trong 15 ngày đầu tiên của mỗi quý.

Được khám chữa bệnh tại cơ sở BHYT

Người tham gia có quyền sử dụng BHYT để khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh được Nhà nước chỉ định và ký hợp đồng.

Được thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Cơ quan BHXH sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng của từng đối tượng, căn cứ vào loại bệnh và tuyến điều trị. Tỷ lệ thanh toán dao động từ 40% đến 100% chi phí.

Được tiếp cận thông tin

Người tham gia có quyền yêu cầu cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh và các đơn vị liên quan giải thích, cung cấp thông tin về quy trình, thủ tục, biểu mẫu hoặc các vấn đề liên quan đến việc thụ hưởng BHYT.

Có quyền khiếu nại, tố cáo

Trong trường hợp phát hiện vi phạm pháp luật về BHYT, người tham gia có quyền khiếu nại, tố cáo các tổ chức hoặc cá nhân liên quan để bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình.

Nghĩa vụ của người tham gia BHYT

Theo Điều 37 Luật BHYT 2008, để được hưởng đầy đủ quyền lợi, người tham gia BHYT cần tuân thủ các nghĩa vụ sau:

• Đóng BHYT đúng hạn: Thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định pháp luật.
• Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích: Thẻ BHYT chỉ dùng cho chính chủ sở hữu, không được cho mượn, cho thuê hay sử dụng sai mục đích.
• Tuân thủ thủ tục khám chữa bệnh: Khi đi khám chữa bệnh theo diện BHYT, người tham gia cần thực hiện đúng các thủ tục theo quy định và chấp hành hướng dẫn của cơ quan BHXH cũng như cơ sở y tế.
• Thanh toán chi phí ngoài phạm vi BHYT: Người tham gia có trách nhiệm tự chi trả phần chi phí khám chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT.

Mức đóng và mức hưởng BHYT

Mức đóng và mức hưởng BHYT hiện nay được quy định tại Điều 3 Luật BHYT 2008, đã được sửa đổi, bổ sung tại Luật BHYT 2014 và mới nhất là Luật BHYT 2024.

Quy định về mức đóng BHYT

Theo Khoản 2 Điều 1 Luật BHYT 2024, mức đóng BHYT được xác định dựa trên tỷ lệ phần trăm của:

• Tiền lương tháng đóng BHXH bắt buộc.
• Tiền lương hưu, tiền trợ cấp.
• Hoặc mức tham chiếu theo từng nhóm đối tượng cụ thể.

Trách nhiệm đóng BHYT

Năm 2025, có hai giai đoạn áp dụng:

• Trước ngày 01/7/2025: Thực hiện theo Khoản 7 Điều 1 Luật BHYT 2014.
• Từ ngày 01/7/2025: Áp dụng quy định mới tại Khoản 11 Điều 1 Luật BHYT 2024.

Theo đó, trách nhiệm đóng BHYT được chia cho bốn nhóm:

• Người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng.
• Cơ quan Bảo hiểm xã hội đóng.
• Ngân sách Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ một phần mức đóng.
• Người tham gia tự đóng, hoặc được UBND cấp xã hỗ trợ cùng đóng.

Quy định về mức hưởng BHYT

Theo Khoản 3 Điều 3 Luật BHYT 2008, sửa đổi tại Khoản 2 Điều 1 Luật BHYT 2014, mức hưởng BHYT của người tham gia được xác định dựa trên ba yếu tố chính: Mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng tham gia, thời gian tham gia BHYT.

• Người tham gia khám chữa bệnh đúng tuyến và chuyển tuyến hợp lệ sẽ được Quỹ BHYT chi trả trong phạm vi quyền lợi với mức hưởng từ 40% đến 100% chi phí tùy nhóm đối tượng.
• Trường hợp cấp cứu, người tham gia được hưởng 100% chi phí tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào.
• Người đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng sẽ được hưởng quyền lợi theo mức cao nhất trong các nhóm đó.

Hành vi bị nghiêm cấm đối với người tham gia BHYT

Theo Điều 11 Luật BHYT 2008, khi tham gia BHYT, người dân cần lưu ý không thực hiện các hành vi bị nghiêm cấm bao gồm:

• Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo quy định.
• Làm giả thẻ BHYT hoặc cho người khác mượn thẻ để đi khám chữa bệnh.
• Cố tình khai báo sai sự thật, cung cấp thông tin hoặc số liệu không chính xác liên quan đến BHYT.

Tạm kết

Bảo hiểm y tế là gì? Không chỉ hỗ trợ giảm chi phí y tế khi cần, BHYT còn mang ý nghĩa cộng đồng, góp phần tạo nên một xã hội công bằng, ai cũng có cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Tham gia BHYT chính là hành động thiết thực để bảo vệ bản thân và đồng hành cùng sự phát triển bền vững của đất nước.

Để dễ dàng tra cứu thông tin, quản lý thẻ BHYT trên ứng dụng VssID, hãy chọn ngay điện thoại Samsung tại FPT Shop. Với màn hình lớn, hiệu năng ổn định, dòng điện thoại này giúp bạn quản lý BHYT nhanh chóng và thuận tiện mọi lúc mọi nơi. Mua ngay để nhận ưu đãi cùng nhiều chính sách trả góp linh hoạt!

Điện thoại Samsung

Xem thêm:

• Mua bảo hiểm y tế cá nhân bao nhiêu tiền? Giải đáp chi tiết từ A đến Z cho người mới
• Giải đáp: Bảo hiểm y tế chi trả những gì? Cập nhật những quy định hiện hành mới nhất năm 2025